Шизофрения
Что же такое шизофрения?
Шизофрения является расстройством участков мозга, отвечающих за восприятие человеком окружающего мира. Люди с шизофренией имеют измененное восприятие реальности, зачастую значительные потери контакта с реальностью. Они могут видеть и/или слышать вещи/предметы/образы, которых не существует. Люди с данным заболеванием могут говорить странным или запутанным способом, многие из них считают, что кто-то хочет нанести им вред (зачастую об этом им рассказывают их несуществующие «образы», настраивают против «враждебного» мира вокруг.) Кроме того, люди больные шизофренией могут чувствовать, что за ними постоянно наблюдают. У больных шизофренией очень сильно размыта грань между реальностью и воображением, из-за этого им трудно, даже страшно жить, из-за этого они могут перестать взаимодействовать с внешним миром или действовать в смятении и страхе.
Большинство случаев шизофрении появляются в позднем подростковом или раннем взрослом возрасте. Тем не менее, шизофрения может появиться и в среднем возрасте или даже позже. В редких случаях, шизофренией могут страдать дети и подростки, хотя симптомы заболевания будут отличаться. В целом, чем раньше развивается шизофрения, тем она сильнее. Более тяжелая форма болезни у мужчин, чем у женщин.
Хотя шизофрения является хроническим расстройством, лечить все же ее возможно. При адекватном лечении и поддержке, люди с шизофренией могут жить полноценной жизнью. Тем не менее, перспективы лечения выше, если диагностировать и лечить ее на ранних стадиях.
Исторический аспект
В 1896 немецкий психиатр Э.Крепелин впервые описал состояние, названное им ранним слабоумием (dementia praecox), поскольку больные утрачивали многие интеллектуальные функции очень рано. Он отличал это состояние от множества других психических расстройств, в первую очередь от маниакально-депрессивного психоза, который характеризуется преимущественно перепадами настроения и периодическим восстановлением затронутых болезнью интеллектуальных функций. Крепелин описал также три типа раннего слабоумия: параноидный, гебефренический и кататонический. С годами клиническая практика подтвердила обоснованность и полезность классификации Крепелина; ею и сейчас продолжают пользоваться в психиатрии.
Термин «шизофрения» был введен швейцарским психиатром Э.Блейлером в 1911 в монографии Раннее слабоумие, или группа шизофрений. К трем первоначально описанным Крепелином типам шизофрении он добавил четвертую, простую форму. Блейлер пытался описать шизофрению, исходя из «базисных» симптомов – нарушения мышления и эмоциональных изменений. Однако вскоре стало очевидно, что не все лица, по критериям Крепелина и Блейлера отнесенные к больным шизофренией, имеют расстройства, приобретающие хроническое течение или ведущие к деградации. На протяжении многих лет предпринимались попытки уточнить критерии диагностики, чтобы добиться большего единообразия в прогнозе болезни. Например, в 1937 скандинавский психиатр Г.Лангфельдт подразделил шизофрению на две формы – с плохим и хорошим прогнозом – на основании факторов, предшествующих началу болезни, и клинических проявлений в остром периоде. Современные попытки пересмотреть формы шизофрении используют подход Лангфельдта.
Виды и формы шизофрении
Шизофрения – пожалуй, наиболее известное, но, несмотря на это, самое загадочное из психических заболеваний. Многочисленные и разнообразные симптомы, отсутствие единой четкой картины заболевания, разнообразные варианты течения, неоднозначный прогноз – все это усложняет и запутывает всякого, кто пытается разобраться в том, что же представляет из себя шизофрения. Какие существуют виды шизофрении – или, иначе говоря, как именно может проявляться и протекать эта болезнь?
Исторически, еще с начала 20 века, выделялось четыре формы шизофрении: параноидная, кататоническая, гебефреническая и остаточная или резидуальная. В современной западной классификации болезней DSM-IV был выделен также пятый, недифференцированный вариант шизофрении, а в Международной Классификации болезней добавлены еще два вида – постшизофреническая депрессия и простая шизофрения.
Параноидная шизофрения
Ведущими симптомами при этой разновидности заболевания являются бред и галлюцинации (соответственно выделяются бредовый и галлюцинаторный варианты – в зависимости от того, какой симптом преобладает в клинической картине).
Бредом называют стойкие ложные умозаключения, не соответствующие реальности и не поддающиеся переубеждению, а строящиеся на основании субъективной логики больного. Бредовые идеи обычно формируются в рамках одной тематики – это может быть бред ревности, величия, воздействия, ипохондрический, изобретательства, – в соответствии с этим меняется и поведение больного, как правило, приводя к социальной дезадаптации и невозможности выполнения своих рабочих и семейных обязанностей больным.
Галлюцинаторный вариант характеризуется наличием у пациента галлюцинаций – обычно при шизофрении они бывают слуховыми – в виде «голосов», произносящих слова и фразы различного содержания: комментирующие, осуждающие, угрожающие, приказывающие. Такие «голоса» могут звучать как извне, так и внутри головы больного – в этом случае они трактуются пациентом как «сделанные», наведенные, насильственные (такой вариант называют псевдогаллюцинациями).
Кататоническая шизофрения
Кататоническая шизофрения проявляется преимущественно двигательными нарушениями при формально ясном сознании, и проявляется в виде заторможенности (ступора) или возбуждения. При кататоническом ступоре возникает обездвиженность, напряжение в мышцах, неестественная поза, отсутствие речи. Возбуждение проявляется в виде резких, импульсивных поступков: больной может закричать, побежать, стать агрессивным по отношению к окружающим или к себе самому.
Следует отметить, что при кататоническом ступоре или возбуждении поведение больных не связано с бредовыми идеями или галлюцинациями, а также с нарушением сознания – пациент находится в сознании, он ориентирован и слышит обращенную к нему речь (позже, при улучшении состояния, пациенты помнят и могут рассказать, что происходило вокруг) – однако он не может при этом управлять своими движениями или говорить, все его действия происходят насильственно, независимо от его желания.
Гебефреническая шизофрения
Гебефреническая форма представляет собой наиболее неблагоприятный с точки зрения прогноза вариант течения шизофрении, так как заболевание в этом случае начинается с подросткового возраста, и основные нарушения происходят в эмоционально-волевой сфере больного. Внешне это проявляется выраженной неадекватностью, неуместной дурашливостью в поведении и внешнем виде, уплощением эмоций (настроение у больного, как правило, бессодержательно-веселое), отсутствием глубины привязанностей и переживаний. Быстро нарастает негативная симптоматика (так называемый «дефект»), больной становится полностью неспособен к работе и социальной деятельности.
Резидуальная форма
Остаточная или резидуальная шизофрения по сути представляет собой хроническую стадию течения заболевания, когда после перенесенного психоза у пациента остается так называемая негативная симптоматика: притупление эмоций, снижение волевой активности, пассивность и безынициативность, бедность речи, психомоторная заторможенность.
Дополнительные виды шизофрении
- Недифференцированная форма шизофрении– вариант, при котором присутствуют психотические симптомы (такие как бред, галлюцинации, кататоническая или гебефренная симптоматика), однако их выраженность или их сочетание не соответствуют критериям ни одного из вышеуказанных видов шизофрении (как правило, это бывает при малом периоде наблюдения за больным или отсутствии достоверной информации о развитии симптомов заболевания – то есть при отсутствии у специалиста возможности сформировать четкую клиническую картину и анамнез заболевания).
- Постшизофреническая депрессия– депрессия, развивающаяся у больного после перенесенного психотического эпизода, иногда при этом сохраняются остаточные психотические переживания.
- Простая шизофрения– характеризуется постепенным (в течение многих лет) нарастанием негативной симптоматики при отсутствии перенесенных психотических эпизодов. То есть острых проявлений заболевания (таких как бред, галлюцинации или кататония) у больного в течение жизни не наблюдалось, однако постепенно в течение жизни у него нарастают такие симптомы как эмоциональное обеднение, снижение волевой активности, аутизация, – что в конечном итоге приводит к формированию характерного шизофренического эмоционально-волевого «дефекта».
Симптомы шизофрении
Симптомы шизофрении делятся на позитивные (дополнительные признаки, отсутствующие у нормального человека) и негативные (уменьшение или отсутствие признаков, которые есть в норме). Согласно современным научным представлениям ни один из нижеперечисленных симптомов не является обязательным при шизофрении, однако определенные их сочетания и развитие во времени, описанные в Международной Классификации Болезней (МКБ-10) в разделах F2*, с высокой степенью достоверности позволяют диагностировать это психическое расстройство. В Российском законодательстве закреплено обязательное использование МКБ-10 в клинической и экспертной практике. Врачи-психиатры обязательно указывают в истории болезни коды МКБ-10. После введения МКБ-10 приказом Минздрава N172 от 1992 г. так называемый антидиссидентский диагноз вялотекущей шизофрении полностью вышел из употребления в клинической практике, соответственно были сняты претензии к России различных зарубежных правозащитных организаций.
К позитивным симптомам шизофрении относятся бред, галлюцинации, постоянная рефлексия и самокопание:
- Бред. При шизофрении встречаются разные виды бреда, но типичными именно для шизофрении являются следующие:
- Пациент считает (синдром Кандинского-Клерамбо), что кто-то вкладывает ему в голову мысли, воздействует на тело, заставляет совершать поступки. В принципе, можно условно говорить о формировании при болезни некой субличности, особенно при сильных и мучающих больного навязчивостях. Вероятно, персонифицирование этих навязчивостей как «вселившегося в тело врага» и вызывает у больного такую оценку своего состояния.
- Пациент считает, что его мысли телепортируются другим людям.
- В некоторых случаях больной может быть уверен в том, что некие мафиозные структуры владеют специальной аппаратурой по чтению и вкладыванию в него самого мыслей средствами радиобиологической (аксионной, торсионной и т. д.) связи.
- Пациент находит в книгах, периодике и т. д. скрытые сообщения, адресованные лично ему. Вообще больной постоянно ставит себя в центр вселенной и ищет некие «знамения» своей исключительности в той или иной форме.
- Галлюцинации. Хотя галлюцинации могут быть разнообразными, типично шизофреническими являются галлюцинации в виде голосов («голоса в голове»). Часто больной в состоянии отличить голоса в голове (нереальные) от реальных звуков. Такие «галлюцинации» называются псевдогаллюцинациями. Сообщения голосов часто носят обвиняющий или угрожающий характер. Иногда голоса приказывают больному что-то сделать. В некоторых случаях больной может выполнить приказ голосов, подчинившись их воле, хотя по статистике это происходит очень редко, а также зависит от характера самих голосов, критического настроения и воли самого больного. Известны случаи, когда излечившиеся больные рассказывали, что просто выдумывали «телепатически общающихся инопланетян» и прочие псевдогаллюцинации, чтобы развлечь себя и привлечь внимание к своей персоне.
- Постоянная рефлексия, самокопание. Желание разобраться с воображением, докопаться до истины происходящего, и избавиться от болезни. Многих это толкает на изучение психологии и психиатрии, и достаточно часто среди шизофреников встречаются люди, которые неплохо осведомлены во многих вопросах в этих областях. Очень часты случаи, когда пациент является одновременно и ученым-психологом или психиатром. Помимо этого многие больные могут вдаться в мистицизм, магизм ситуации, также искать причины заболевания в собственной греховности, богоотступничестве, собственном прошлом и т. д. На этой почве часто встречается повышенная религиозность, желание найти правильное мировоззрение. Если в странах пост-СССР, среди обычных людей процент верующих порядка 14 процентов, то среди «слышащих голоса» этот процент достигает 20 процентов.
- Конфликт «социальных предубеждений и мании преследования». Возникает вследствие того, что любой человек, находящийся в конфликтной ситуации, живет в «боевом» режиме и подозрительно относится ко всему окружающему, а также по причине социальных предубеждений о социальной опасности больного, которые могут подтверждать манию у больного, а его ответные действия могут подтверждать предубеждения.
Иногда присутствует необыкновенная творческая «плодовитость». Автор, больной шизофренией, порой может показаться неискушенному зрителю (слушателю, читателю и т. д.) очень интересным автором, очень живо сочетающим несочетаемое, поющем о том, о чём другие боятся даже говорить и т. д.
Иногда может наблюдаться своего рода «религиозное помешательство», для которого характерна крайняя религиозная строгость в отношении других и отсутствие таковой в отношении себя. Например, больной может пытаться убить женщину за то, что она сделала аборт, мотивируя это тем, что она «убийца», свое же действие он убийством при этом не считает.
С другой стороны, сама болезнь не является бесспорным признаком опасности для окружающих, хотя масс-медиа и социальное окружение может подарить людям шаблон восприятия наподобие «болен на голову – значит опасен». Среди шизофреников очень много виктимных людей, часто встречаются свидетели особо тяжких преступлений, либо люди, противопоставленные коррумпированным системам, и само по себе «слышание голосов» является своего рода страхом, фобией, которая вытеснена сознанием из психического театра, и при этом постоянно навязывается жертве в виде смысловых или аудиальных галлюцинаций. Галлюцинации нередко видят и здоровые люди в конфликтных ситуациях.
К негативным симптомам при шизофрении относятся:
- Эмоциональная тупость– сужение (уплощение) эмоциональной сферы личности: ослабление любви к родственникам и близким людям, ослабление профессиональных интересов, утрата интереса к любимым ранее занятиям, ослабление низших эмоций (болевой чувствительности, пищевого и полового безусловных рефлексов). Характерно также появление эмоциональной неадекватности, появление качественного несоответствия эмоциональной реакции вызывающему ее раздражителю.
- Алалия– скудость или полное прекращение речи.
- Гипобулия– ослабление волевой активности, характеризующееся слабостью побуждений, ослаблением желаний, сужением круга доступных больному волевых актов.
- Абулия– полное отсутствие побуждений.
- Парабулии– извращённые формы деятельности, к которым относятся парамимия – вычурная мимика, парапраксия – извращенные манерные действия, походка, позы, жесты.
- Атактическое мышлениеОно характеризуется наличием в речи больного некоординируемых, в норме не сочетающихся между собой понятий. Появление таких некоординируемых сочетаний называется также атактическими замыканиями. При наличии атактических замыканий между предложениями, блоками фраз говорят о резонерстве (пространное неконкретное бесплодное рассуждательство), при наличии атактических замыканий между словами внутри одного предложения говорят об атактической спутанности (крайняя степень – шизофазия, «словесная окрошка», когда речь представляет собой бессвязный набор слов), при проникновении атактических замыканий внутрь слова в речи больных появляются неологизмы, часто наблюдается логорея.
Причины заболевания
Причины и механизмы развития шизофрении, прежде совершенно неизвестные, в последнее время начинают раскрываться благодаря достижениям нейробиологии, но всё же остаются неясными и запутанными. Важными патогенными факторами, по предположительным данным, полученным в исследованиях, являются генетическая предрасположенность, условия жизни в раннем детстве, нейробиологические нарушения, психологические и социальные взаимодействия. В настоящее время активно изучаются нейробиологические механизмы заболевания, однако единой органической причины пока не установлено.
Хотя низкая надёжность диагностики представляет проблемы при вычислении относительного вклада генетических вариаций и воздействий окружающей среды (например, тяжёлая форма биполярного расстройства может пересекаться по симптомам с клинической депрессией), получены свидетельства того, что болезнь может вызываться комбинацией этих двух групп факторов. Эти данные говорят о том, что диагноз в значительной степени обусловлен наследственностью, но начало болезни заметно зависит от факторов окружающей среды и стрессоров. Идея, предполагающая наличие у некоторых людей врождённой предрасположенности («диатеза»), проявляющей себя под воздействием биологических, психологических или средовых стрессоров, получила название «модель стресс-диатез». Представление о важности биологических, психологических и социальных факторов воплотилось в понятии «биопсихосоциальная модель».
Генетика
Поскольку трудно отделить вклад генетических факторов от воздействия окружающей среды, численные оценки обычно разнятся, однако близнецовые исследования говорят о высокой степени наследственной обусловленности заболевания. Предположительно, наследование носит сложный характер, с возможным взаимодействием нескольких генов, повышающим риск до критического значения либо вызывающим несколько патологических процессов, складывающихся в единый диагноз. Исследования указывают на неспецифичность обнаруживаемых генов риска шизофрении: они способны повышать вероятность развития других психотических заболеваний, таких как биполярное расстройство. Близнецовые исследования подвергались критике в связи с рядом методологических проблем и ошибок.
Согласно полученным в 2008 г. данным, редкие делеции и дупликации ДНК-последовательностей также связаны с повышенным риском развития шизофрении. В половине случаев генетически обусловленной шизофрении виноваты случайные мутации, которые отсутствуют в генах родителей больного.
Пренатальные факторы
Считается, что уже на раннем этапе нейронального развития, в том числе во время беременности, причинные факторы могут вступить во взаимодействие, обусловив повышенный риск будущего развития болезни. В связи с этим интересна обнаруженная зависимость риска шизофрении от сезона рождения: болезнь чаще наблюдается у рождённых зимой и весной (по крайней мере в северном полушарии). Получены свидетельства того, что пренатальные (дородовые) инфекции повышают риск, и это является ещё одним подтверждением связи заболевания с нарушениями внутриутробного развития. Также существует гипотеза об эпигенетической предрасположенности к шизофрении, обусловленной низким уровнем ацилирования определённых участков гистонов и метилирования ДНК. Обсуждается возможность коррекции этих нарушений посредством эпигенетической терапии.
Социальные факторы
Существует устойчивая корреляция риска шизофрении со степенью урбанизации местности. Ещё одним фактором риска является низкий социальный статус, в том числе бедность и миграция в связи с социальными трениями, расовая дискриминация, неблагополучие семьи, безработица, плохие условия проживания, социальная изоляция.
Перенесённые в детстве издевательства и травмирующие переживания также фигурируют в качестве стимула к будущему развитию шизофрении: исследования показали, что люди с диагнозом «шизофрения» чаще, чем другие, подвергались в детстве физическому или эмоциональному насилию, сексуальному насилию, неадекватному физическому и эмоциональному обращению; многие из них пережили утрату родителей, заброшенность.
У лиц с диагнозом «шизофрения», переживших в детстве физическое или сексуальное насилие, чаще, чем у других лиц с тем же диагнозом, наблюдаются комментирующие голоса или зрительные галлюцинации. Отмечается также роль повторной травматизации во взрослом возрасте: нередко толчком к развитию шизофренических симптомов становится травматическое переживание (например, сексуальное насилие), сходное с пережитым в детстве травматическим опытом; впрочем, возродить болезненные переживания может любая травма, в том числе госпитализация или даже само переживание психотических симптомов.
Высказывается мнение, что на риск не влияет родительское воспитание, но свой вклад могут вносить нарушенные взаимоотношения, для которых характерно отсутствие поддержки. Тем не менее существует много исследований, в которых изучалась связь между особенностями общения в семье и возникновением шизофрении (а также риском рецидива). Показано, что негативную роль играют такие факторы, как враждебность и критика по отношению к «пациенту», навязывание вины, чрезмерное эмоциональное вмешательство (чрезмерная опека и вмешательство, чрезмерная похвала, самопожертвование и др.), аномальность коммуникации (затруднение попыток понять общий смысл разговора), нетерпимость, недостаток эмпатии и отсутствие гибкости у родителей. Однако было бы излишним упрощением свести все эти проблемы к однонаправленной каузальной модели обвинения родителей, поскольку взаимосвязь между нарушениями общения в семье и развитием симптомов заболевания намного сложнее. Как нарушенное общение может быть причиной возникновения симптомов, так и наоборот. К социальным факторам риска шизофрении относится также одиночество.
Наркомания и алкоголизм
Шизофрению и наркоманию связывают сложные отношения, не позволяющие с лёгкостью отследить причинно-следственные связи. Убедительные свидетельства говорят о том, что у некоторых людей определённые наркотики способны вызвать болезнь либо спровоцировать очередной приступ. Однако возможно и то, что больные используют психоактивные вещества в попытке преодолеть негативные ощущения, связанные как с действием антипсихотиков, так и с самим заболеванием, ключевыми признаками которого считаются негативные эмоции, паранойя и ангедония, ведь известно что при депрессии и стрессе уровень дофамина понижается.
Амфетамины и алкоголь стимулируют выброс дофамина, а избыточная дофаминергическая активность как минимум отчасти обусловливает психотическую симптоматику при шизофрении. Различные исследования показали что амфетамины увеличивают концентрацию дофамина в синаптическом пространстве, усиливая ответ постсинаптического нейрона. Дополнительным аргументом является доказанный факт обострения симптомов шизофрении под воздействием амфетаминов.
Однако при употреблении амфетаминов может уменьшиться негативная симптоматика. У больных шизофренией в состоянии ремиссии психостимуляторы оказывают мягкий стимулирующий эффект (усиливают психотические симптомы при шизофрении только при психотическом эпизоде). Шизофрению может спровоцировать чрезмерное использование галлюциногенных и других психоактивных веществ. Одно исследование говорит о возможной роли каннабиса в развитии психоза, однако авторы подозревают, что пропорциональное воздействие этого фактора невелико.
Психологические факторы
Множество психологических механизмов рассматривалось в качестве возможных причин развития шизофрении и поддержания этого состояния. Когнитивные искажения, выявляемые у пациентов и лиц из группы риска, особенно под воздействием стресса или в запутанных ситуациях, включают избыточное внимание к возможным угрозам, поспешные умозаключения, склонность к внешней атрибуции, искажённое восприятие социальной обстановки и ментальных состояний, трудности в различении внутренней и внешней речи, и проблемы с низкоуровневой обработкой визуальной информации и концентрацией внимания.
Часть таких когнитивных особенностей могут отражать общие нейрокогнитивные нарушения памяти, внимания, решения проблем, исполнительных функций и социального познания, другие могут быть связаны с конкретными проблемами и переживаниями. Несмотря на типичную «сглаженность аффекта», проведённые недавно исследования говорят о том, что многие лица с диагнозом «шизофрения» очень эмоционально реагируют в особенности на стрессовые и негативные стимулы, и что подобная чувствительность может обусловливать предрасположенность к проявлению симптомов шизофрении и развитию самого заболевания.
Есть основания предполагать, что содержание бреда и психотических переживаний может отражать эмоциональные причины заболевания, и что характер интерпретации человеком этих переживаний способен оказать влияние на симптоматологию. Возможно, развитие «безопасных привычек» в поведении во избежание воображаемых угроз способствует сохранению хронических бредовых идей. Методом получения дополнительной информации о психологических механизмах является наблюдение за воздействием терапии на симптомы.
Диагностика шизофрении
Для исключения возможности наличия соматических заболеваний, сопровождающихся шизоформными симптомами, проводятся лабораторное анализы крови и мочи и инструментальное исследования.
Основной метод диагностики шизофрении — клинико-психопатологический, который включает:
- изучение жизни и болезненных проявлений до поступления в психиатрическую больницу на основании расспроса самого больного и сведений, полученных из медицинских учреждений, родственников и всех других возможных источников;
- исследование текущего психического состояния.
Если с момента первой регистрации признаков болезни прошло как минимум 6 месяцев, но проявление симптомов не прекратилось и, кроме того, у пациента возникли трудности в учебе, значительные проблемы в профессиональной деятельности и сфере общения, то только тогда врач может диагностировать шизофрению. Иногда, чтобы уточнить сроки начала заболевания, необходима информация от родственников, друзей или учителей.
При диагностике врач должен учесть возможность маниакально-депрессивного психоза, органических заболеваний головного мозга, других соматических заболеваний, проявлением которых является вторичное поражение головного мозга, а также наркоманию. В число заболеваний, по симптомам похожих на шизофрению, входят опухоли мозга, эпилепсия височной доли, аутоиммунные заболевания, хорея Хантингтона, заболевания печени, побочные эффекты лекарственных препаратов.
При шизофрении происходят изменения мозга, которые можно обнаружить при компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Однако эти методы недостаточно специфичны для диагностики шизофрении.
Лечение
Социально – психологическая поддержка в сочетании с лекарственной терапией позволяет снизить частоту обострений на 25–30% по сравнению с результатами лечения только нейролептиками. Психотерапия при шизофрении малоэффективна, поэтому этот метод лечения применяют редко.
Больному объясняют характер заболевания, успокаивают, обговаривают с ним его проблемы. У пациента стараются сформировать адекватное отношение к болезни и лечению, навыки своевременного распознавания признаков надвигающегося рецидива. Чрезмерная эмоциональная реакция родственников больного на его заболевание приводит к частым стрессовым ситуациям в семье, провоцирует обострения болезни. Поэтому родственникам пациента надо объяснять характер заболевания, методы лечения и побочные эффекты (побочные эффекты нейролептиков часто пугают родственников).
Основные принципы лекарственной терапии
- Препараты, дозы, длительность лечения подбирают индивидуально, строго по показаниям, в зависимости от симптомов, тяжести расстройства и этапа заболевания.
- Следует отдавать предпочтение препарату, эффективному ранее у данного пациента.
- Лечение обычно начинают с назначения малых доз препаратов, постепенно увеличивая их до получения оптимального эффекта. При остром развитии приступа с выраженным психомоторным возбуждением препарат вводят парентерально; в случае необходимости инъекции повторяют до полного купирования возбуждения, а в дальнейшем методика лечения определяется динамикой психопатологического синдрома.
- Наиболее частая ошибка – назначение больным большего количества нейролептиков, чем необходимо. Как показали исследования, меньшее количество антипсихотических веществ обычно вызывает такой же эффект. Когда в клинике каждый день увеличивают больному дозу антипсихотических препаратов, создавая впечатление, что таким способом усиливают лечение и уменьшают психотическую симптоматику, на самом деле этот эффект зависит только от времени воздействия препарата. Длительное назначение нейролептиков в больших дозах часто приводит к развитию побочных эффектов.
- Субъективные тяжёлые ощущения после первого приёма препарата (чаще связанные с побочными эффектами) увеличивают риск отрицательного результата лечения и уклонения больного от лечения. В таких случаях необходимо подумать о смене препарата.
- Продолжительность лечения 4–6 нед, затем при отсутствии эффекта – изменение схемы лечения.
- При наступлении неполной и неустойчивой ремиссии дозы препаратов снижают до уровня, обеспечивающего поддержание ремиссии, но не вызывающего угнетения психической деятельности и выраженных побочных эффектов. Такую поддерживающую терапию назначают длительное время в амбулаторных условиях.
Основные препараты
Нейролептики – хлорпромазин, левомепромазин, клозапин, галоперидол, трифлуоперазин, флупентиксол, пипотиазин, зуклопентиксол, сульпирид, кветиапин, рисперидон, оланзапин.
Антидепрессанты и транквилизаторы назначают при депрессивных и тревожных состояниях соответственно. При сочетании депрессивного эффекта с тревогой и двигательным беспокойством применяют антидепрессанты с седативным эффектом, например амитриптилин. При депрессиях с заторможённостью и снижением энергии поведения применяют антидепрессанты, обладающие стимулирующим эффектом, например имипрамин, или без седативного эффекта, например флуоксетин, пароксетин, циталопрам. Транквилизаторы (например, диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин) применяют кратковременно для лечения тревожных состояний.
Прогноз и экспертиза
Прогноз заболевания зависит от формы, типа течения, возраста и других индивидуальных особенностей пациента, характера его профессии. При непрерывно-прогредиентном типе течения больные переводятся на II или I группу инвалидности, в редких случаях хорошей лечебной ремиссии – III группу, при приступообразно-прогредиентном типе – III или II группу.
При приступообразно-прогредиентном типе после первого приступа теоретически возможно выздоровление (при полном отсутствии дефекта и отсутствии приступов в дальнейшем), однако в этом случае возникает вопрос о правильности постановки диагноза шизофрении. У больных шизофренией, совершивших правонарушение как в состоянии психоза, так и в состоянии ремиссии или заболевших шизофренией в период следствия и/или суда, но до вынесения приговора, как правило, судом устанавливается невменяемость с направлением их на принудительное лечение в психиатрические больницы строгого режима или общего типа (в зависимости от тяжести совершенного правонарушения). Больные шизофренией признаются негодными к военной службе.
Видео
Источники
Что же такое шизофрения?
Шизофрения является расстройством участков мозга, отвечающих за восприятие человеком окружающего мира. Люди с шизофренией имеют измененное восприятие реальности, зачастую значительные потери контакта с реальностью. Они могут видеть и/или слышать вещи/предметы/образы, которых не существует. Люди с данным заболеванием могут говорить странным или запутанным способом, многие из них считают, что кто-то хочет нанести им вред (зачастую об этом им рассказывают их несуществующие «образы», настраивают против «враждебного» мира вокруг.) Кроме того, люди больные шизофренией могут чувствовать, что за ними постоянно наблюдают. У больных шизофренией очень сильно размыта грань между реальностью и воображением, из-за этого им трудно, даже страшно жить, из-за этого они могут перестать взаимодействовать с внешним миром или действовать в смятении и страхе.
Большинство случаев шизофрении появляются в позднем подростковом или раннем взрослом возрасте. Тем не менее, шизофрения может появиться и в среднем возрасте или даже позже. В редких случаях, шизофренией могут страдать дети и подростки, хотя симптомы заболевания будут отличаться. В целом, чем раньше развивается шизофрения, тем она сильнее. Более тяжелая форма болезни у мужчин, чем у женщин.
Хотя шизофрения является хроническим расстройством, лечить все же ее возможно. При адекватном лечении и поддержке, люди с шизофренией могут жить полноценной жизнью. Тем не менее, перспективы лечения выше, если диагностировать и лечить ее на ранних стадиях.
Исторический аспект
В 1896 немецкий психиатр Э.Крепелин впервые описал состояние, названное им ранним слабоумием (dementia praecox), поскольку больные утрачивали многие интеллектуальные функции очень рано. Он отличал это состояние от множества других психических расстройств, в первую очередь от маниакально-депрессивного психоза, который характеризуется преимущественно перепадами настроения и периодическим восстановлением затронутых болезнью интеллектуальных функций. Крепелин описал также три типа раннего слабоумия: параноидный, гебефренический и кататонический. С годами клиническая практика подтвердила обоснованность и полезность классификации Крепелина; ею и сейчас продолжают пользоваться в психиатрии.
Термин «шизофрения» был введен швейцарским психиатром Э.Блейлером в 1911 в монографии Раннее слабоумие, или группа шизофрений. К трем первоначально описанным Крепелином типам шизофрении он добавил четвертую, простую форму. Блейлер пытался описать шизофрению, исходя из «базисных» симптомов – нарушения мышления и эмоциональных изменений. Однако вскоре стало очевидно, что не все лица, по критериям Крепелина и Блейлера отнесенные к больным шизофренией, имеют расстройства, приобретающие хроническое течение или ведущие к деградации. На протяжении многих лет предпринимались попытки уточнить критерии диагностики, чтобы добиться большего единообразия в прогнозе болезни. Например, в 1937 скандинавский психиатр Г.Лангфельдт подразделил шизофрению на две формы – с плохим и хорошим прогнозом – на основании факторов, предшествующих началу болезни, и клинических проявлений в остром периоде. Современные попытки пересмотреть формы шизофрении используют подход Лангфельдта.
Виды и формы шизофрении
Шизофрения – пожалуй, наиболее известное, но, несмотря на это, самое загадочное из психических заболеваний. Многочисленные и разнообразные симптомы, отсутствие единой четкой картины заболевания, разнообразные варианты течения, неоднозначный прогноз – все это усложняет и запутывает всякого, кто пытается разобраться в том, что же представляет из себя шизофрения. Какие существуют виды шизофрении – или, иначе говоря, как именно может проявляться и протекать эта болезнь?
Исторически, еще с начала 20 века, выделялось четыре формы шизофрении: параноидная, кататоническая, гебефреническая и остаточная или резидуальная. В современной западной классификации болезней DSM-IV был выделен также пятый, недифференцированный вариант шизофрении, а в Международной Классификации болезней добавлены еще два вида – постшизофреническая депрессия и простая шизофрения.
Параноидная шизофрения
Ведущими симптомами при этой разновидности заболевания являются бред и галлюцинации (соответственно выделяются бредовый и галлюцинаторный варианты – в зависимости от того, какой симптом преобладает в клинической картине).
Бредом называют стойкие ложные умозаключения, не соответствующие реальности и не поддающиеся переубеждению, а строящиеся на основании субъективной логики больного. Бредовые идеи обычно формируются в рамках одной тематики – это может быть бред ревности, величия, воздействия, ипохондрический, изобретательства, – в соответствии с этим меняется и поведение больного, как правило, приводя к социальной дезадаптации и невозможности выполнения своих рабочих и семейных обязанностей больным.
Галлюцинаторный вариант характеризуется наличием у пациента галлюцинаций – обычно при шизофрении они бывают слуховыми – в виде «голосов», произносящих слова и фразы различного содержания: комментирующие, осуждающие, угрожающие, приказывающие. Такие «голоса» могут звучать как извне, так и внутри головы больного – в этом случае они трактуются пациентом как «сделанные», наведенные, насильственные (такой вариант называют псевдогаллюцинациями).
Кататоническая шизофрения
Кататоническая шизофрения проявляется преимущественно двигательными нарушениями при формально ясном сознании, и проявляется в виде заторможенности (ступора) или возбуждения. При кататоническом ступоре возникает обездвиженность, напряжение в мышцах, неестественная поза, отсутствие речи. Возбуждение проявляется в виде резких, импульсивных поступков: больной может закричать, побежать, стать агрессивным по отношению к окружающим или к себе самому.
Следует отметить, что при кататоническом ступоре или возбуждении поведение больных не связано с бредовыми идеями или галлюцинациями, а также с нарушением сознания – пациент находится в сознании, он ориентирован и слышит обращенную к нему речь (позже, при улучшении состояния, пациенты помнят и могут рассказать, что происходило вокруг) – однако он не может при этом управлять своими движениями или говорить, все его действия происходят насильственно, независимо от его желания.
Гебефреническая шизофрения
Гебефреническая форма представляет собой наиболее неблагоприятный с точки зрения прогноза вариант течения шизофрении, так как заболевание в этом случае начинается с подросткового возраста, и основные нарушения происходят в эмоционально-волевой сфере больного. Внешне это проявляется выраженной неадекватностью, неуместной дурашливостью в поведении и внешнем виде, уплощением эмоций (настроение у больного, как правило, бессодержательно-веселое), отсутствием глубины привязанностей и переживаний. Быстро нарастает негативная симптоматика (так называемый «дефект»), больной становится полностью неспособен к работе и социальной деятельности.
Резидуальная форма
Остаточная или резидуальная шизофрения по сути представляет собой хроническую стадию течения заболевания, когда после перенесенного психоза у пациента остается так называемая негативная симптоматика: притупление эмоций, снижение волевой активности, пассивность и безынициативность, бедность речи, психомоторная заторможенность.
Дополнительные виды шизофрении
- Недифференцированная форма шизофрении– вариант, при котором присутствуют психотические симптомы (такие как бред, галлюцинации, кататоническая или гебефренная симптоматика), однако их выраженность или их сочетание не соответствуют критериям ни одного из вышеуказанных видов шизофрении (как правило, это бывает при малом периоде наблюдения за больным или отсутствии достоверной информации о развитии симптомов заболевания – то есть при отсутствии у специалиста возможности сформировать четкую клиническую картину и анамнез заболевания).
- Постшизофреническая депрессия– депрессия, развивающаяся у больного после перенесенного психотического эпизода, иногда при этом сохраняются остаточные психотические переживания.
- Простая шизофрения– характеризуется постепенным (в течение многих лет) нарастанием негативной симптоматики при отсутствии перенесенных психотических эпизодов. То есть острых проявлений заболевания (таких как бред, галлюцинации или кататония) у больного в течение жизни не наблюдалось, однако постепенно в течение жизни у него нарастают такие симптомы как эмоциональное обеднение, снижение волевой активности, аутизация, – что в конечном итоге приводит к формированию характерного шизофренического эмоционально-волевого «дефекта».
Симптомы шизофрении
Симптомы шизофрении делятся на позитивные (дополнительные признаки, отсутствующие у нормального человека) и негативные (уменьшение или отсутствие признаков, которые есть в норме). Согласно современным научным представлениям ни один из нижеперечисленных симптомов не является обязательным при шизофрении, однако определенные их сочетания и развитие во времени, описанные в Международной Классификации Болезней (МКБ-10) в разделах F2*, с высокой степенью достоверности позволяют диагностировать это психическое расстройство. В Российском законодательстве закреплено обязательное использование МКБ-10 в клинической и экспертной практике. Врачи-психиатры обязательно указывают в истории болезни коды МКБ-10. После введения МКБ-10 приказом Минздрава N172 от 1992 г. так называемый антидиссидентский диагноз вялотекущей шизофрении полностью вышел из употребления в клинической практике, соответственно были сняты претензии к России различных зарубежных правозащитных организаций.
К позитивным симптомам шизофрении относятся бред, галлюцинации, постоянная рефлексия и самокопание:
- Бред. При шизофрении встречаются разные виды бреда, но типичными именно для шизофрении являются следующие:
- Пациент считает (синдром Кандинского-Клерамбо), что кто-то вкладывает ему в голову мысли, воздействует на тело, заставляет совершать поступки. В принципе, можно условно говорить о формировании при болезни некой субличности, особенно при сильных и мучающих больного навязчивостях. Вероятно, персонифицирование этих навязчивостей как «вселившегося в тело врага» и вызывает у больного такую оценку своего состояния.
- Пациент считает, что его мысли телепортируются другим людям.
- В некоторых случаях больной может быть уверен в том, что некие мафиозные структуры владеют специальной аппаратурой по чтению и вкладыванию в него самого мыслей средствами радиобиологической (аксионной, торсионной и т. д.) связи.
- Пациент находит в книгах, периодике и т. д. скрытые сообщения, адресованные лично ему. Вообще больной постоянно ставит себя в центр вселенной и ищет некие «знамения» своей исключительности в той или иной форме.
- Галлюцинации. Хотя галлюцинации могут быть разнообразными, типично шизофреническими являются галлюцинации в виде голосов («голоса в голове»). Часто больной в состоянии отличить голоса в голове (нереальные) от реальных звуков. Такие «галлюцинации» называются псевдогаллюцинациями. Сообщения голосов часто носят обвиняющий или угрожающий характер. Иногда голоса приказывают больному что-то сделать. В некоторых случаях больной может выполнить приказ голосов, подчинившись их воле, хотя по статистике это происходит очень редко, а также зависит от характера самих голосов, критического настроения и воли самого больного. Известны случаи, когда излечившиеся больные рассказывали, что просто выдумывали «телепатически общающихся инопланетян» и прочие псевдогаллюцинации, чтобы развлечь себя и привлечь внимание к своей персоне.
- Постоянная рефлексия, самокопание. Желание разобраться с воображением, докопаться до истины происходящего, и избавиться от болезни. Многих это толкает на изучение психологии и психиатрии, и достаточно часто среди шизофреников встречаются люди, которые неплохо осведомлены во многих вопросах в этих областях. Очень часты случаи, когда пациент является одновременно и ученым-психологом или психиатром. Помимо этого многие больные могут вдаться в мистицизм, магизм ситуации, также искать причины заболевания в собственной греховности, богоотступничестве, собственном прошлом и т. д. На этой почве часто встречается повышенная религиозность, желание найти правильное мировоззрение. Если в странах пост-СССР, среди обычных людей процент верующих порядка 14 процентов, то среди «слышащих голоса» этот процент достигает 20 процентов.
- Конфликт «социальных предубеждений и мании преследования». Возникает вследствие того, что любой человек, находящийся в конфликтной ситуации, живет в «боевом» режиме и подозрительно относится ко всему окружающему, а также по причине социальных предубеждений о социальной опасности больного, которые могут подтверждать манию у больного, а его ответные действия могут подтверждать предубеждения.
Иногда присутствует необыкновенная творческая «плодовитость». Автор, больной шизофренией, порой может показаться неискушенному зрителю (слушателю, читателю и т. д.) очень интересным автором, очень живо сочетающим несочетаемое, поющем о том, о чём другие боятся даже говорить и т. д.
Иногда может наблюдаться своего рода «религиозное помешательство», для которого характерна крайняя религиозная строгость в отношении других и отсутствие таковой в отношении себя. Например, больной может пытаться убить женщину за то, что она сделала аборт, мотивируя это тем, что она «убийца», свое же действие он убийством при этом не считает.
С другой стороны, сама болезнь не является бесспорным признаком опасности для окружающих, хотя масс-медиа и социальное окружение может подарить людям шаблон восприятия наподобие «болен на голову – значит опасен». Среди шизофреников очень много виктимных людей, часто встречаются свидетели особо тяжких преступлений, либо люди, противопоставленные коррумпированным системам, и само по себе «слышание голосов» является своего рода страхом, фобией, которая вытеснена сознанием из психического театра, и при этом постоянно навязывается жертве в виде смысловых или аудиальных галлюцинаций. Галлюцинации нередко видят и здоровые люди в конфликтных ситуациях.
К негативным симптомам при шизофрении относятся:
- Эмоциональная тупость– сужение (уплощение) эмоциональной сферы личности: ослабление любви к родственникам и близким людям, ослабление профессиональных интересов, утрата интереса к любимым ранее занятиям, ослабление низших эмоций (болевой чувствительности, пищевого и полового безусловных рефлексов). Характерно также появление эмоциональной неадекватности, появление качественного несоответствия эмоциональной реакции вызывающему ее раздражителю.
- Алалия– скудость или полное прекращение речи.
- Гипобулия– ослабление волевой активности, характеризующееся слабостью побуждений, ослаблением желаний, сужением круга доступных больному волевых актов.
- Абулия– полное отсутствие побуждений.
- Парабулии– извращённые формы деятельности, к которым относятся парамимия – вычурная мимика, парапраксия – извращенные манерные действия, походка, позы, жесты.
- Атактическое мышлениеОно характеризуется наличием в речи больного некоординируемых, в норме не сочетающихся между собой понятий. Появление таких некоординируемых сочетаний называется также атактическими замыканиями. При наличии атактических замыканий между предложениями, блоками фраз говорят о резонерстве (пространное неконкретное бесплодное рассуждательство), при наличии атактических замыканий между словами внутри одного предложения говорят об атактической спутанности (крайняя степень – шизофазия, «словесная окрошка», когда речь представляет собой бессвязный набор слов), при проникновении атактических замыканий внутрь слова в речи больных появляются неологизмы, часто наблюдается логорея.
Причины заболевания
Причины и механизмы развития шизофрении, прежде совершенно неизвестные, в последнее время начинают раскрываться благодаря достижениям нейробиологии, но всё же остаются неясными и запутанными. Важными патогенными факторами, по предположительным данным, полученным в исследованиях, являются генетическая предрасположенность, условия жизни в раннем детстве, нейробиологические нарушения, психологические и социальные взаимодействия. В настоящее время активно изучаются нейробиологические механизмы заболевания, однако единой органической причины пока не установлено.
Хотя низкая надёжность диагностики представляет проблемы при вычислении относительного вклада генетических вариаций и воздействий окружающей среды (например, тяжёлая форма биполярного расстройства может пересекаться по симптомам с клинической депрессией), получены свидетельства того, что болезнь может вызываться комбинацией этих двух групп факторов. Эти данные говорят о том, что диагноз в значительной степени обусловлен наследственностью, но начало болезни заметно зависит от факторов окружающей среды и стрессоров. Идея, предполагающая наличие у некоторых людей врождённой предрасположенности («диатеза»), проявляющей себя под воздействием биологических, психологических или средовых стрессоров, получила название «модель стресс-диатез». Представление о важности биологических, психологических и социальных факторов воплотилось в понятии «биопсихосоциальная модель».
Генетика
Поскольку трудно отделить вклад генетических факторов от воздействия окружающей среды, численные оценки обычно разнятся, однако близнецовые исследования говорят о высокой степени наследственной обусловленности заболевания. Предположительно, наследование носит сложный характер, с возможным взаимодействием нескольких генов, повышающим риск до критического значения либо вызывающим несколько патологических процессов, складывающихся в единый диагноз. Исследования указывают на неспецифичность обнаруживаемых генов риска шизофрении: они способны повышать вероятность развития других психотических заболеваний, таких как биполярное расстройство. Близнецовые исследования подвергались критике в связи с рядом методологических проблем и ошибок.
Согласно полученным в 2008 г. данным, редкие делеции и дупликации ДНК-последовательностей также связаны с повышенным риском развития шизофрении. В половине случаев генетически обусловленной шизофрении виноваты случайные мутации, которые отсутствуют в генах родителей больного.
Пренатальные факторы
Считается, что уже на раннем этапе нейронального развития, в том числе во время беременности, причинные факторы могут вступить во взаимодействие, обусловив повышенный риск будущего развития болезни. В связи с этим интересна обнаруженная зависимость риска шизофрении от сезона рождения: болезнь чаще наблюдается у рождённых зимой и весной (по крайней мере в северном полушарии). Получены свидетельства того, что пренатальные (дородовые) инфекции повышают риск, и это является ещё одним подтверждением связи заболевания с нарушениями внутриутробного развития. Также существует гипотеза об эпигенетической предрасположенности к шизофрении, обусловленной низким уровнем ацилирования определённых участков гистонов и метилирования ДНК. Обсуждается возможность коррекции этих нарушений посредством эпигенетической терапии.
Социальные факторы
Существует устойчивая корреляция риска шизофрении со степенью урбанизации местности. Ещё одним фактором риска является низкий социальный статус, в том числе бедность и миграция в связи с социальными трениями, расовая дискриминация, неблагополучие семьи, безработица, плохие условия проживания, социальная изоляция.
Перенесённые в детстве издевательства и травмирующие переживания также фигурируют в качестве стимула к будущему развитию шизофрении: исследования показали, что люди с диагнозом «шизофрения» чаще, чем другие, подвергались в детстве физическому или эмоциональному насилию, сексуальному насилию, неадекватному физическому и эмоциональному обращению; многие из них пережили утрату родителей, заброшенность.
У лиц с диагнозом «шизофрения», переживших в детстве физическое или сексуальное насилие, чаще, чем у других лиц с тем же диагнозом, наблюдаются комментирующие голоса или зрительные галлюцинации. Отмечается также роль повторной травматизации во взрослом возрасте: нередко толчком к развитию шизофренических симптомов становится травматическое переживание (например, сексуальное насилие), сходное с пережитым в детстве травматическим опытом; впрочем, возродить болезненные переживания может любая травма, в том числе госпитализация или даже само переживание психотических симптомов.
Высказывается мнение, что на риск не влияет родительское воспитание, но свой вклад могут вносить нарушенные взаимоотношения, для которых характерно отсутствие поддержки. Тем не менее существует много исследований, в которых изучалась связь между особенностями общения в семье и возникновением шизофрении (а также риском рецидива). Показано, что негативную роль играют такие факторы, как враждебность и критика по отношению к «пациенту», навязывание вины, чрезмерное эмоциональное вмешательство (чрезмерная опека и вмешательство, чрезмерная похвала, самопожертвование и др.), аномальность коммуникации (затруднение попыток понять общий смысл разговора), нетерпимость, недостаток эмпатии и отсутствие гибкости у родителей. Однако было бы излишним упрощением свести все эти проблемы к однонаправленной каузальной модели обвинения родителей, поскольку взаимосвязь между нарушениями общения в семье и развитием симптомов заболевания намного сложнее. Как нарушенное общение может быть причиной возникновения симптомов, так и наоборот. К социальным факторам риска шизофрении относится также одиночество.
Наркомания и алкоголизм
Шизофрению и наркоманию связывают сложные отношения, не позволяющие с лёгкостью отследить причинно-следственные связи. Убедительные свидетельства говорят о том, что у некоторых людей определённые наркотики способны вызвать болезнь либо спровоцировать очередной приступ. Однако возможно и то, что больные используют психоактивные вещества в попытке преодолеть негативные ощущения, связанные как с действием антипсихотиков, так и с самим заболеванием, ключевыми признаками которого считаются негативные эмоции, паранойя и ангедония, ведь известно что при депрессии и стрессе уровень дофамина понижается.
Амфетамины и алкоголь стимулируют выброс дофамина, а избыточная дофаминергическая активность как минимум отчасти обусловливает психотическую симптоматику при шизофрении. Различные исследования показали что амфетамины увеличивают концентрацию дофамина в синаптическом пространстве, усиливая ответ постсинаптического нейрона. Дополнительным аргументом является доказанный факт обострения симптомов шизофрении под воздействием амфетаминов.
Однако при употреблении амфетаминов может уменьшиться негативная симптоматика. У больных шизофренией в состоянии ремиссии психостимуляторы оказывают мягкий стимулирующий эффект (усиливают психотические симптомы при шизофрении только при психотическом эпизоде). Шизофрению может спровоцировать чрезмерное использование галлюциногенных и других психоактивных веществ. Одно исследование говорит о возможной роли каннабиса в развитии психоза, однако авторы подозревают, что пропорциональное воздействие этого фактора невелико.
Психологические факторы
Множество психологических механизмов рассматривалось в качестве возможных причин развития шизофрении и поддержания этого состояния. Когнитивные искажения, выявляемые у пациентов и лиц из группы риска, особенно под воздействием стресса или в запутанных ситуациях, включают избыточное внимание к возможным угрозам, поспешные умозаключения, склонность к внешней атрибуции, искажённое восприятие социальной обстановки и ментальных состояний, трудности в различении внутренней и внешней речи, и проблемы с низкоуровневой обработкой визуальной информации и концентрацией внимания.
Часть таких когнитивных особенностей могут отражать общие нейрокогнитивные нарушения памяти, внимания, решения проблем, исполнительных функций и социального познания, другие могут быть связаны с конкретными проблемами и переживаниями. Несмотря на типичную «сглаженность аффекта», проведённые недавно исследования говорят о том, что многие лица с диагнозом «шизофрения» очень эмоционально реагируют в особенности на стрессовые и негативные стимулы, и что подобная чувствительность может обусловливать предрасположенность к проявлению симптомов шизофрении и развитию самого заболевания.
Есть основания предполагать, что содержание бреда и психотических переживаний может отражать эмоциональные причины заболевания, и что характер интерпретации человеком этих переживаний способен оказать влияние на симптоматологию. Возможно, развитие «безопасных привычек» в поведении во избежание воображаемых угроз способствует сохранению хронических бредовых идей. Методом получения дополнительной информации о психологических механизмах является наблюдение за воздействием терапии на симптомы.
Диагностика шизофрении
Для исключения возможности наличия соматических заболеваний, сопровождающихся шизоформными симптомами, проводятся лабораторное анализы крови и мочи и инструментальное исследования.
Основной метод диагностики шизофрении — клинико-психопатологический, который включает:
- изучение жизни и болезненных проявлений до поступления в психиатрическую больницу на основании расспроса самого больного и сведений, полученных из медицинских учреждений, родственников и всех других возможных источников;
- исследование текущего психического состояния.
Если с момента первой регистрации признаков болезни прошло как минимум 6 месяцев, но проявление симптомов не прекратилось и, кроме того, у пациента возникли трудности в учебе, значительные проблемы в профессиональной деятельности и сфере общения, то только тогда врач может диагностировать шизофрению. Иногда, чтобы уточнить сроки начала заболевания, необходима информация от родственников, друзей или учителей.
При диагностике врач должен учесть возможность маниакально-депрессивного психоза, органических заболеваний головного мозга, других соматических заболеваний, проявлением которых является вторичное поражение головного мозга, а также наркоманию. В число заболеваний, по симптомам похожих на шизофрению, входят опухоли мозга, эпилепсия височной доли, аутоиммунные заболевания, хорея Хантингтона, заболевания печени, побочные эффекты лекарственных препаратов.
При шизофрении происходят изменения мозга, которые можно обнаружить при компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Однако эти методы недостаточно специфичны для диагностики шизофрении.
Лечение
Социально – психологическая поддержка в сочетании с лекарственной терапией позволяет снизить частоту обострений на 25–30% по сравнению с результатами лечения только нейролептиками. Психотерапия при шизофрении малоэффективна, поэтому этот метод лечения применяют редко.
Больному объясняют характер заболевания, успокаивают, обговаривают с ним его проблемы. У пациента стараются сформировать адекватное отношение к болезни и лечению, навыки своевременного распознавания признаков надвигающегося рецидива. Чрезмерная эмоциональная реакция родственников больного на его заболевание приводит к частым стрессовым ситуациям в семье, провоцирует обострения болезни. Поэтому родственникам пациента надо объяснять характер заболевания, методы лечения и побочные эффекты (побочные эффекты нейролептиков часто пугают родственников).
Основные принципы лекарственной терапии
- Препараты, дозы, длительность лечения подбирают индивидуально, строго по показаниям, в зависимости от симптомов, тяжести расстройства и этапа заболевания.
- Следует отдавать предпочтение препарату, эффективному ранее у данного пациента.
- Лечение обычно начинают с назначения малых доз препаратов, постепенно увеличивая их до получения оптимального эффекта. При остром развитии приступа с выраженным психомоторным возбуждением препарат вводят парентерально; в случае необходимости инъекции повторяют до полного купирования возбуждения, а в дальнейшем методика лечения определяется динамикой психопатологического синдрома.
- Наиболее частая ошибка – назначение больным большего количества нейролептиков, чем необходимо. Как показали исследования, меньшее количество антипсихотических веществ обычно вызывает такой же эффект. Когда в клинике каждый день увеличивают больному дозу антипсихотических препаратов, создавая впечатление, что таким способом усиливают лечение и уменьшают психотическую симптоматику, на самом деле этот эффект зависит только от времени воздействия препарата. Длительное назначение нейролептиков в больших дозах часто приводит к развитию побочных эффектов.
- Субъективные тяжёлые ощущения после первого приёма препарата (чаще связанные с побочными эффектами) увеличивают риск отрицательного результата лечения и уклонения больного от лечения. В таких случаях необходимо подумать о смене препарата.
- Продолжительность лечения 4–6 нед, затем при отсутствии эффекта – изменение схемы лечения.
- При наступлении неполной и неустойчивой ремиссии дозы препаратов снижают до уровня, обеспечивающего поддержание ремиссии, но не вызывающего угнетения психической деятельности и выраженных побочных эффектов. Такую поддерживающую терапию назначают длительное время в амбулаторных условиях.
Основные препараты
Нейролептики – хлорпромазин, левомепромазин, клозапин, галоперидол, трифлуоперазин, флупентиксол, пипотиазин, зуклопентиксол, сульпирид, кветиапин, рисперидон, оланзапин.
Антидепрессанты и транквилизаторы назначают при депрессивных и тревожных состояниях соответственно. При сочетании депрессивного эффекта с тревогой и двигательным беспокойством применяют антидепрессанты с седативным эффектом, например амитриптилин. При депрессиях с заторможённостью и снижением энергии поведения применяют антидепрессанты, обладающие стимулирующим эффектом, например имипрамин, или без седативного эффекта, например флуоксетин, пароксетин, циталопрам. Транквилизаторы (например, диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин) применяют кратковременно для лечения тревожных состояний.
Прогноз и экспертиза
Прогноз заболевания зависит от формы, типа течения, возраста и других индивидуальных особенностей пациента, характера его профессии. При непрерывно-прогредиентном типе течения больные переводятся на II или I группу инвалидности, в редких случаях хорошей лечебной ремиссии – III группу, при приступообразно-прогредиентном типе – III или II группу.
При приступообразно-прогредиентном типе после первого приступа теоретически возможно выздоровление (при полном отсутствии дефекта и отсутствии приступов в дальнейшем), однако в этом случае возникает вопрос о правильности постановки диагноза шизофрении. У больных шизофренией, совершивших правонарушение как в состоянии психоза, так и в состоянии ремиссии или заболевших шизофренией в период следствия и/или суда, но до вынесения приговора, как правило, судом устанавливается невменяемость с направлением их на принудительное лечение в психиатрические больницы строгого режима или общего типа (в зависимости от тяжести совершенного правонарушения). Больные шизофренией признаются негодными к военной службе.