Наркоз

Понятие о местной и общей анестезии

Местная анестезия – наука, изучающая методы защиты организма от воздействия оперативной травмы, с помощью воздействия на периферические структуры нервной системы. При этом нервные волокна, проводящие болевые (ноцицептивные) импульсы, могут быть блокированы как непосредственно в области операции (терминальная, инфильтрационная анестезия), так и на пути к спинному мозгу – регионарная анестезия (проводниковая, эпидуральная и спинальная анестезия), на уровне корешков спинного мозга. Внутрикостная и внутривенная регионарная анестезия в настоящее время используются крайне редко. Эти два метода близки по своей сущности и способу выполнения. Возможно их применение при операциях на конечностях. На конечность накладывают жгут, а раствор анестетика вводят либо внутривенно, либо в кости с губчатой структурой (мыщелки бедра, плеча или большеберцовой кости, отдельные кости стопы или кисти). Для внутрикостного введения используют специальные иглы с мандреном.

Блокаду болевых импульсов могут вызвать не только фармакологические вещества, но и физические факторы:

  • Холод (поверхностное замораживание с использованием хлорэтила).
  • Электроаналгезия.
  • Электроакупунктура.

Анестезия общая (синоним общее обезболивание) состояние, вызываемое с помощью фармакологических средств и характеризующееся потерей сознания, подавлением рефлекторных функций и реакций на внешние раздражители, что позволяет выполнять оперативные вмешательства без опасных последствий для организма и с полной амнезией периода операции. Термин «общая анестезия» более полно, чем термин «наркоз», отражает суть того состояния, которое должно быть достигнуто для безопасного выполнения хирургической операции. При этом главным является устранение реакции на болевые раздражители, а угнетение сознания имеет меньшее значение. Кроме того, понятие «общая анестезия» является более емким, поскольку включает и комбинированные методы.

Виды и методы проведения местной анестезии

Виды местной анестезии:

а) поверхностная (терминальная)

б) инфильтрационная

в) регионарная (проводниковая), стволовая, плексусная, внутрикостная, внутривенная, внутриартериальная, ганглионарная (зпидуральная и субарахноидальная анестезия)

г) новокаиновые блокады

Терминальная анестезия

Наиболее простой метод местной анестезии. При этом в настоящее время используются дикаин и Пиромекаин. Предназначены для некоторых операций на слизистых оболочках и проведение некоторых диагностических процедур, например в офтальмологии, оториноларингологии, при исследовании ЖКТ. Раствор анестетика наносят на слизистые путем смазывания, закапывания, и распыления. В последние годы при проведении терминальной анестезии предпочтение отдают менее токсичным и достаточно эффективным препаратам амидной группы, в частности лидокаину, тримекаину, используя при этом 5% 10% растворы.

Местная инфильтрационная анестезия

Метод инфильтрационной анестезии, способом ползучего инфильтрата, с использованием 0,25% раствора новокаина или тримекаина, получил широкое распространение в хирургической практике, последние 60-70 лет. Этот способ был разработан в начале XX века. Особенностью его является то, что после анестезии кожи и подкожно жировой клетчатки анестетик вводят в большом количестве в соответствующие фасциальные пространства в области операции.

Таким путем формируют тугой инфильтрат, который за счет высокого гидростатического давления в нем распространяется на значительном протяжении по межфасциальным каналам, омывая проходящие в них нервы и сосуды. Низкая концентрация раствора и удаление его по мере вытекания в рану, практически исключает опасность интоксикации, не смотря на большой объем препарата. Следует отметить, что инфильтрационная анестезия должна применяться в гнойной хирургии крайне осторожно (по строгим показаниям) в виду нарушений норм асептики!, а в онкологической практике, норм абластики.

Использование низко концентрированных растворов анестетика применяют 0,25%-0,5% растворы новокаина или лидокаина, при этом во время анестезии безопасно использовать до 200-400 мл раствора (до 1 г. сухого вещества).

Проводниковая анестезия или (региональная)

Проводниковой называют региональную, плексусную, эпидуральную и спинномозговую анестезию, достигаемую путем подведения местного анестетика к нервному сплетению. Региональная анестезия технически труднее инфильтрационной анестезии. Она требует точного знания анатомотопографического расположения нервного проводника и хороших практических навыков.

Особенностью проводниковой анестезии является постепенное начало ее действия (в отличие от инфильтрационной), при этом в первую очередь достигается анестезия проксимальных отделов, а затем дистальных, что связано с особенностью строения нервных волокон. Основные анестетики для проводниковой анестезии: новокаин, лидокаин, тримекаин, бупивокаин. Используются небольшие их объемы, достаточно высокие концентрации (для новокаина и лидокаина тримекаин – 1-2% растворы, для бупивокаина 0,5- 0,75%).

Максимальная однократная доза для данных анестетиков с добавлением адреналина (1:200 000 и не более, во избежание некроза ткани) – 1000 мг, без адреналина – 600. Местный анестетик вводится обычно периневрально в определенных для каждого нервного ствола зонах. Эффективность и безопасность проводниковой анестезии во многом зависит от точности соблюдения общих правил ее выполнения и от знаний расположения нервных стволов. Следует избегать эндоневральных инъекций, так как это чревато развитием тяжелых невритов, а также внутрисосудистого введения (опасность общих токсических реакций).

Новокаиновая блокада

Новокаиновая блокада – метод неспецифической патогенетической терапии, основанный на способности введенного в ткани раствора новокаина снимать сильное раздражение, возникающее в зоне патологического очага, одновременно действуя в качестве слабого раздражителя.

Учение о новокаиновой блокаде возникло в связи с развитием местного обезболивания. Глубокому изучению этого вопроса посвящены труды А. В. Вишневского и его учеников, позволившие сформулировать концепцию, теоретически обосновывающую действие новокаиновой блокады. Обобщая свои многолетние наблюдения и данные экспериментов с позиций идей нервизма H, Е. Введенского, А. А. Ухтомского, И. П. Павлова, А. В. Вишневский пришел к выводу, что в целостном организме с его многосторонними связями новокаин, выключая иннервацию даже небольшой рефлексогенной зоны и действуя как слабый раздражитель нервной систехмы, приводит к рефлекторным перестройкам и тем самым оказывает положительное влияние на весь организм. Это влияние, помимо выключения периферической иннервации и связанного с ним обезболивания, заключается также в нормализации нервной трофики, что наиболее ярко проявляется при заболеваниях воспалительного характера и расстройствах мышечного тонуса.

Школой А. В. Вишневского разработан ряд типовых методик новокаиновой блокады – шейной (вагосимпатической), поясничной (паранефральной), пресакральной, футлярной и короткой. Эти методики нашли широкое применение, в частности, в годы Великой Отечественной войны.

Наряду с блокадами по Вишневскому многие хирурги предложили свои методики, благодаря чему диапазон применения новокаиновой блокады значительно расширился. К ним относятся такие блокады, как внутриносовая, загрудинная, сердечно-аортальных рефлексогенных зон, параперитоне-альная, семенного канатика, вну-тритазовая.

Для продления обезболивающего эффекта стали применять смеси раствора новокаина с растворами других анестетиков (дик айн а, лидокаина, тримекаина) и с пролонгаторами (8% р-р желатина, р-ры крупномолекулярных кровезаменителей и др.). Кроме того, в них стали добавлять различные леч. препараты (антибиотики, викасол, витамины и др.). Примером таких блокад служат внутрикостные пролонгированные блокады, разработанные В. А. Поляковым.

Наконец, применяют спирт-ново-каиновые блокады, предложенные М. О. Фридландом.

Виды и методы общей анестезии

На сегодняшний день существуют следующие виды общей анестезии:

  1. Ингаляционный (при вдыхании через лицевую маску), (эндотрахиальный с применением мышечных релаксантов или нет);
  2. Неингаляционный – внутривенный (через внутривенный катетер);
  3. Комбинированный.

Под общей анестезией следует подразумевать целенаправленные мероприятия медикаментозного или аппаратного воздействия, направленные на предупреждение или ослабление тех или иных общих патофизиологических реакций, вызываемых операционной травмой или хирургическим заболеванием.

Эндотрахеальный метод общей анестезии

Требованиям современной многокомпонентной анестезии наиболее отвечает эндотрахеальный метод. Впервые эндотрахеальный метод анестезии эфиром применил в эксперименте в 1847 г. Н. И. Пирогов. Первый ларингоскоп для облегчения интубации трахеи и ларингологической практики изобрел в 1855 г. М. Гарсиа. В настоящее время эндотрахеальный метод анестезии является основным в большинстве разделов хирургии.

Широкое распространение эндотрахеальной общей анестезии связано со следующими ее преимуществами:

  1. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей независимо от операционного положения больного, возможностью систематической аспирации слизистого отделяемого бронхов и патологического секрета из дыхательных путей, надежной изоляцией желудочно-кишечного тракта больного от дыхательных путей, что предупреждает в ходе анестезии и операции аспирацию с развитием тяжелых повреждений дыхательных путей агрессивным желудочным содержимым (синдром Мендельсона).
  2. Оптимальными условиями для проведения ИВЛ, уменьшением мертвого пространства, что обеспечивает при стабильной гемодинамике адекватный газообмен, транспорт кислорода и его утилизацию органами и тканями больного.
  3. Применение мышечных релаксантов, позволяющим оперировать больного в условиях полного обездвиживания и поверхностной анестезии, что в большинстве случаев исключает токсический эффект некоторых анестетиков. К недостаткам эндотрахеального метода можно отнести его относительную сложность.

Неингаляционные (внутривенные) методы общей анестезии

Традиционно под другими способами принято понимать внутривенный (наиболее распространенный), а также ректальный, внутримышечный, и пероральный. Успешно применяют в настоящее время не медикаментозные электростимуляционные методы анестезии – центральная электростимуляционная анестезия, электроиглоанальгезия (регионарная), атаралгезия, центральная анальгезия, нейролептанальгезия.

Эта тенденция обусловлена как практическими соображениями (снижение токсичности наркоза для больных и персонала операционных), так и важной теоритической предпосылкой – достижением эффективной и безопасной для больного общей анестезии путем сочетанного применения различных ее компонентов с избирательным действием. Есть основание предполагать, что в ближайшие годы перечисленные группы средств пополнятся новыми препаратами.

Среди существующих средств, барбитураты наиболее прочно сохраняют свое место в практической анестезиологии, классическими представителями являются – тиопентал-натрия (пентотал), гексенал (натрия эвипан), используют для вводной и общей анестезии, эндоскопических исследованиях. Небарбитуратовый анестетик ультракороткого действия (Пропанидид, сомбревин, применяется с1964 г.). Натрия оксибутерат (ГОМК), используется внутривенно, внутримышечно, ректально, внутрь, в моноанестезии в терапевтической практике

Классификации наркоза

По факторам, влияющим на центральную нервную систему.

  • Фармакодинамический наркоз – основной (эффект достигается действием фармакологических веществ);
  • Электронаркоз (действие электрическим полем) и гипнонаркоз (воздействие гипнозом). Применение последних крайне ограниченно.

По способу введения препаратов.

  • Ингаляционный наркоз – введение препаратов осуществляется через дыхательные пути (масочный, эндотрахеальный, эндобронхиальный).
  • Неингаляционный наркоз – введение препаратов осуществляется внутривенно (в основном) или внутримышечно.

По количеству используемых препаратов.

  • Мононаркоз – использование одного наркотического средства.
  • Смешанный наркоз – одновременное использование двух и более наркотических препаратов.
  • Комбинированный наркоз – использование на разных этапах операции различных наркотических веществ или сочетание наркотиков с веществами, избирательно действующими на некоторые функции организма (миорелаксанты, анальгетики, ганглиоблокаторы). В последнем случае наркоз иногда называют многокомпонентной анестезией.

По применению на разных этапах операции.

  • Вводный наркоз – кратковременный, быстро наступающий без фазы возбуждения наркоз. Используется для быстрого усыпления больного, а также для уменьшения количества основного наркотического вещества.
  • Поддерживающий (главный, основной) наркоз – наркоз, который применяется на протяжении всей операции.
  • Дополнительный – при добавлении к основному наркозу действия другого вещества.
  • Базисный наркоз (базис-наркоз) – поверхностный наркоз, при котором до или одновременно со средством главного наркоза вводят анестетическое средство для уменьшения дозы основного наркотического препарата.

Препараты, использующиеся для местной и общей анестезии

Лекарственные средства для общей анестезии

В основе классификации препаратов общей анестезии лежит способ их введения: ингаляционный или внутривенный.

К ингаляционным общим анестетикам относят закись азота и некоторые галогенированные углеводороды, которые испаряются при комнатной температуре. Эфир и хлороформ обладают непродолжительным действием, поэтому их постепенно заменили галогенированные анестетики: галотан, метоксифлуран, энфлуран, изофлуран, севофлуран и дезфлуран.

К препаратам общей анестезии, вводимым внутривенно, относят тиопентал и метогекситал (барбитураты), пропофол (фенольное соединение), этомидат (карбоксилированный имидазол) и кетамин (производный фенциклидина).

Местные анестетики

Местные обезболивающие свойства кокаина были обнаружены в конце XIX в. Прокаин и лидокаин были синтезированы в 1905 и 1943 гг.

Основой химической структуры многих других анестетиков является липофильное ароматическое кольцо с гидрофильным четвертичным анионом, отделенным гидрокарбонатной цепью. Она связана с липофильным компонентом амидной или эфирной связью, и этот факт лежит в основе классификации местных анестетиков на сложные эфиры и замещенные амиды. Эфиры (кокаин, прокаин, тетракаин, бензокаин) метаболизируются плазматической и печеночной холинэстеразой с образованием потенциального аллергена – парааминобензойной кислоты. Для сравнения амиды (лидокаин, мепивакаин, бупивакаин, этидокаин, прилокаин и ропивакаин) более медленно метаболизируются в печени и редко вызывают аллергическую реакцию. Главные характеристики лидокаина и бупивакаина приведены в таблице.

Сравнительная фармакология и фармакокинетика лидокаина и бупивакаина

Характеристики Лидокаин Бупивакаин
Класс Замещенный Замещенный
амид амид
рКа 7,9 8,1
Начало действия Быстрое Медленное
Связывание с белком (%) 70 95
Длительность анестезии (час) 1-2 4-8
Растворимость в липидах 2,9 28
Потенциал 1 4

Местные анестетики блокируют генерацию потенциалов действия и проведение возбуждения по аксонам нейронов, а также нейронные потенциалзависимые натриевые каналы. Полагают, что точкой приложения их действия являются внутриклеточные аспекты работы натриевых каналов. Местные анестетики в незаряженной форме проходят через нейрональную мембрану, а внутри приобретая заряд, связываются с каналом и блокируют его. Существуют природные блокаторы потенциал-зависимых натриевых каналов: тетродотоксин иглобрюхов и сакситоксин динофлагеллятов, вызывающих паралич у моллюсков. Молекулы этих веществ связываются с внеклеточным участком канала.

рКа – характеристика способности местным анестетиков связывать белки и растворяться в липидах, определяющая начало и длительность действия и потенциал. Поскольку они являются слабыми основаниями с рКа 8-9, превышающим физиологический уровень pH 7,4, большая их часть изначально находится в заряженной форме в нормальной ткани в нормальных физиологических условиях. Местные анестетики с рКа, близким pH 7,4, будут действовать быстрее, т.к. они находятся в незаряженной липидорастворимой форме, ко торая легко диффундирует в тканях и проходит через нейрональные мембраны, где уже приобретет заряд. Высокий рКа большинства синтетических анестетиков объясняет, почему они неэффективна в инфицированных тканях, где среда кислая молекулы препарата имеют заряд.

Местные анестетики, обладающие выраженной способностью к связыванию с белками, присоединяются к белковому компоненту нейрональной мембраны и больше не действуют по назначению. Способность же растворяться в липидах увеличивает потенциал. Физиологические и анатомические факторы тоже играют свою роль. Например, не большой размер и недостаток миелинизации приводит к тому, что небольшие волокна, отвечающие за проведение болевого и температурного импульсов, чувствительнее к блокаде, чем более крупные волокна, проводящие тактильный и двигательный импульсы.

Подготовка пациента к анестезии

  1. Психологическая подготовка способствует уменьшению страха и волнения, она включает в себя установление доверительных отношений с пациентом, ознакомление его с тем, как будет происходить транспортировка в операционную, какая ориентировочная длительность операции и временя возвращения в палату.
  2. Взрослым пациентам накануне операции употребление пищи разрешается до полуночного времени, утром в день операции пить и есть запрещается. Приём пищи (в том числе и молока) запрещен за 4-6 часов до анестезии детям младше 6 месяцев, за 6 часов для детей в возрасте 6 месяцев – 3 года, за 6-8 часов для детей старше 3-х лет.
  3. Вечером накануне операции пациент должен принять гигиенический душ, а утром почисть зубы.
  4. По показаниям вечером накануне операции и утром пациенту ставят очистительную клизму.
  5. Перед операцией ротовая полость должна быть освобождена от всех съемных предметов (зубные протезы, пирсинг), ногти на руках должны быть свободны от ногтевого лака, также необходимо, чтобы пациент снял контактные линзы и слуховой аппарат.
  6. За 1-2 часа до анестезии выполняется премедикация.

Основные цели премедикации и применяемые препараты:

  • устранение страха и волнения, усиление эффекта анестетиков (диазепам, мидазолам);
  • снижение секреции слизистой оболочки дыхательных путей, торможение нежелательных рефлекторных реакций при интубации трахеи (атропин);
  • обезболивание, если пациент испытывает до операции боль (морфин, промедол);
  • профилактика аллергических реакций (димедрол), хотя эффективность этого подхода не доказана;
  • профилактика регургитации желудочного содержимого (метоклопрамид, антациды);

Препараты для премедикации вводятся внутримышечно или перорально. Считается, что прием при оральной премедикации 150 мл воды не повышает объем желудочного содержимого, за исключением пациентов, имеющих риск полного желудка (принявших недавно пищу, а также при экстренной операции, ожирении, травме, беременности, диабете).

Стадии наркоза

Существует три этапа наркоза:

  1. Введение в наркоз. Вводный наркоз может быть проведен любым наркотическим веществом, на фоне которого наступает довольно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. Главным образом, используют барбитураты, фентанил в комбинации с сомбревином, промолол с сомбревином. Часто используют и тиопентал натрий. Препараты используют в виде 1%-ного раствора, вводят их внутривенно в дозе 400–500 мг. На фоне вводного наркоза вводят мышечные релаксанты и проводят интубацию трахеи.
  2. Поддержание наркоза. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое наркотическое средство, которое способно обеспечить защиту организма от операционной травмы (фторотан, циклопропан, закись азота с кислородом), а также нейролептаналгезию. Наркоз поддерживают на первом и втором уровнях хирургической стадии, а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе дыхательных. Поэтому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путем ритмичного сжатия мешка или меха либо с помощью аппарата искусственного дыхания.

В последнее время наибольшее распространение получила нейролептаналгезия. При этом методе для наркоза используют закись азота с кислородом, фентанил, дроперидол, мышечные релаксанты.

Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2:1, дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола по 1–2 мл каждые 15–20 мин. При учащении пульса вводят фентанил, при повышении артериального давления – дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного. Фентанил усиливает обезболивание, дроперидол подавляет вегетативные реакции.

  1. Выведение из наркоза. К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. Критерием оценки адекватности самостоятельного дыхания являются показатели РО2, РСО2, рН. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного и транспортировать его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.

Показания и противопоказания к проведению местной и общей анестезии

Абсолютным противопоказанием! к проведению проводниковой и плексусной анестезии считается наличие загрязнения тканей в зоне блокады, тяжелые гиповолемические состояния, аллергические реакции на анестетик.

Абсолютных противопоказаний по проведению общей анестезии нет. При определении показаний следует учитывать характер и объем предполагаемого вмешательства, как в амбулаторной практике, так и в клинических условиях некоторые оперативные вмешательства могут быть выполнены в условиях местного обезболивания в клинике часто применяют метод эпидуральной анестезии К относительным противопоказаниям следует отнести те ситуации (при отсутствии ургентности в проведении операции), когда требуется стабилизировать состояние больного: устранить гиповолемию, анемию, корригировать электролитные нарушения и т.д.

Местная анестезия показана во всех случаях отсутствия противопоказаний к ее проведению и когда имеются противопоказания ко всем видам общей анестезии.

Общая анестезия показана в следующих случаях:

  • при операциях,в том числе непродолжительных, когда весьма проблематично или невозможно обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.
  • больным стак называемым полным желудком, когда постоянно существует возможность регургитации и аспирации.
  • большинству больных, оперируемых на органах брюшной полости.
  • больным,подвергшимся внутригрудным вмешательствам, сопровождающимся одно- или двусторонним операционным пневмотораксом.
  • при оперативныхвмешательствах, при которых затруднен контроль свободной проходимости дыхательных путей из-за положения на операционном столе (положение Фовлера, Тренделенбурга, Оверхолта и др.).
  • в случаях,когда в процессе операции возникла необходимость в применении мышечных релаксантов и ИВЛ с перемежающимся положительным давлением, поскольку ручная вентиляция через маску наркозного аппарата затруднена и может вызвать попадание газонаркотической смеси в желудок , что в большинстве случаев приводит к регургитации и аспирации.
  • при операциина голове, лицевом скелете, шее.
  • при большинствеопераций с использованием микрохирургической техники (особенно длительных).
  • при операцияху больных, склонных к ларингоспазму (длительные цистоскопические исследования и манипуляции, геморроидэктомия и др.).
  • при большинствеопераций в педиатрической анестезиологии.

Осложнения местной и общей анестезии

Осложнения наркоза

Осложнения во время наркоза могут быть связаны с техникой проведения анестезии или воздействием анестезирующих средств на жизненно важные органы. Одним из осложнений является рвота. В начале проведения наркоза рвота может быть связана с характером основного заболевания: стеноз привратника, кишечная непроходимость или с непосредственным воздействием наркотического средства на рвотный центр. На фоне рвоты опасна аспирация – попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи.

Желудочное содержимое, имеющее выраженную кислую реакцию, попадая на голосовые связки, а затем проникая в трахею, может привести к ларингоспазму или бронхоспазму, следствием чего может быть нарушение дыхания с последующей гипоксией – это так называемый синдром Мендельсона, проявляющийся цианозом, бронхоспазмом, тахикардией. Опасной является рерургитация – пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Это происходит, как правило, на фоне глубокого масочного наркоза при расслаблении сфинктеров и переполнении желудка или после введения миорелаксантов перед интубацией. Попадание в легкое при рвоте или регургитации желудочного содержимого, имеющего кислую реакцию, приводит к тяжелым пневмониям часто с летальным исходом. Для предотвращения рвоты и регургитации необходимо перед наркозом удалить из желудка с помощью зонда его содержимое.

У больных перитонитом и кишечной непроходимостью зонд оставляют в желудке в течение всего наркоза, при этом рекомендуется умеренное положение Тренделенбурга. Перед началом наркоза для предотвращения регургитации можно использовать прием Селика – надавливание на перстневидный хрящ кзади, что вызывает пережатие пищевода. Если возникла рвота, следует немедленно удалить желудочное содержимое из полости рта с помощью тампона или отсоса, при регургитации желудочное содержимое извлекают отсосом через катетер, введенный в трахею и бронхи. Рвота с последующей аспирацией может возникнуть не только во время наркоза, но и при пробуждении больного. Для предупреждения аспирации в таких случаях необходимо положить больного горизонтально или в положение Тренделенбурга, голову повернуть на бок. Необходимо наблюдение за больным.

Осложнения со стороны органов дыхания

Могут быть связаны с нарушением проходимости дыхательных путей. Это может быть обусловлено неисправностью наркозного аппарата. Важно перед началом наркоза проверить работу аппарата, его герметичность и проходимость газов по дыхательном шлангам. Обструкция дыхательных путей может возникнуть в результате западения языка при глубоком наркозе – третий уровень хирургической стадии наркоза. Во время анестезии в верхние дыхательные пути могут попастьт вердые инородные тела: зубы, протезы. Для предотвращения этих осложнений необходимо на фоне глубокого наркоза выдвигать и поддерживать нижнюю челюсть. Перед наркозом следует удалить протезы, осмотреть зубы пациента.

Осложнения при интубации трахеи, осуществляемой методом прямой ларингоскопии, могут быть сгруппированы следующим образом:

  1. Повреждение зубов клинком ларингоскопа;
  2. Повреждение голосовых связок;
  3. Введение интубационнойтрубки в пищевод;
  4. Введение интубационнойтрубки в правый бронх;
  5. Выхождение интубационнойтрубки из трахеи или перегиб ее.

Описанные осложнения могут быть предупреждены четким владением методикой интубации и контролем стояния интубационной трубки в трахее над ее бифуркацией с помощью аускультации легких.

Осложнения со стороны органов кровообращения

Гипотензия – снижение артериального давления как в период введения в наркоз, так и во время анестезии. Оно может наступить вследствие воздействия наркотических веществ на деятельность сердца или на сосудисто-двигательный центр. Это бывает при передозировке наркотических веществ чаще фторотана. Гипотензия может появиться у больных с низким ОЦК при оптимальной дозировке наркотических веществ. Для предупреждения этого осложнения надо перед наркозом восполнить дефицит ОЦК, а во время операции, сопровождающейся кровопотерей, переливать кровезамещающие растворы и кровь.

Нарушения ритма сердца

Желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков могут возникнуть вследствие ряда причин:

  1. Гипоксии и гиперкапнии, возникшихпри затянувшейся интубации или при недостаточной ИЛ во время наркоза;
  2. Передозировки наркотических веществ – барбитуратов,  фторотана
  3. Применения на фоне фторотана адреналина, повышающего чувствительность фторотана к катехоламинам.

Для определения ритма сердечной деятельности необходим электрокардиографический контроль. Лечение осуществляется в зависимости от причины осложнения и включает устранение гипоксии, уменьшение дозы наркотика, применение лекарственных средств хининового ряда.

Остановка сердца является наиболее грозным осложнением во время наркоза. Причиной его чаще всего являются неправильная оценка состояния больного, ошибки в технике проведения анестезии, гипоксия, гиперкапния. Лечение заключается в незамедлительном проведении сердечно-легочной реанимации.

Осложнения со стороны нервной системы

Во время общей анестезии часто наблюдается умеренное снижение температуры тела за счет воздействия наркотических веществ на центральные механизмы терморегуляции и охлаждения больного в операционной. Организм больных с гипотермией после анестезии пытается нормализовать температуру тела за счет усиленного метаболизма. На этом фоне в конце наркоза и после него возникает озноб. Чаще всего озноб отмечается после фторотанового наркоза.

Для профилактики гипотермии необходимо следить за температурой в операционной 21-22о С, укрывать больного, при необходимости инфузионной терапии переливать согретые до температуры тела растворы, проводить вдыхание теплых увлажненных наркотических средств, осуществлять контроль за температурой тела больного.

Отек головного мозга является следствием длительной и глубокой гипоксии во время наркоза. Лечение следует начать немедленно, соблюдая принципы дегидратации, гипервентиляции, локального охлаждения головного мозга.

Повреждения периферических нервов. Это осложнение появляется спустя сутки и более после наркоза. Чаще всего повреждаются нервы верхних и нижних конечностей и плечевое сплетение. Это происходит при неправильной укладке больного на операционном столе отведение руки более чем на 90о от туловища, заведение руки за голову, фиксации руки к дуге операционного стола, при укладке ног на держатели без прокладки. Правильное положение больного на столе исключает натяжение нервных стволов. Лечение осуществляется невропатологом и физиотерапевтом.

Особенности местной и общей анестезии у детей

Особенности анестезии у детей определяются анатомо-физиологическими различиями между растущим детским и закончившим свое развитие взрослым организмом.

Одним из основных различий между взрослыми и детьми является потребление кислорода, которое у детей почти в 2 раза больше, чем у взрослых. В сердечно-сосудистой и дыхательной системах ребенка существуют физиологические механизмы, которые обеспечивают высокое потребление кислорода.

Сердечно-сосудистая система у детей отличается высокой лабильностью и большими компенсаторными возможностями. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы после гипоксии, кровопотери и травмы быстро нормализуется, как только устраняется действие патологического фактора. Сердечный индекс у детей увеличен на 30-60% для обеспечения высокого содержания кислорода. Объем циркулирующей крови относительно больше, чем у взрослых и примерно в два раза выше скорость кровотока. В миокарде новорожденных содержится много митохондрий, ядер, саркоплазматического ретикулума и других внутриклеточных органелл для обеспечения синтеза белка и роста клеток. Однако не все эти структуры участвуют в мышечном сокращении, что делает миокард более ригидным. Объем несокращающихся участков сердечной мышцы составляет примерно 60%. Это обстоятельство нарушает диастолическое наполнение левого желудочка и ограничивает его способность увеличивать сердечный выброс за счет возрастания ударного объема (механизм Франка-Старлинга). Исходя из этого ударный объем у детей в значительной степени фиксирован, и основным путем увеличения сердечного выброса является повышение частоты сердечных сокращений.

У детей отмечается высокая вариабельность пульса и часто наблюдается синусовая аритмия, но серьезные нарушения ритма встречаются очень редко. Артериальное давление постепенно увеличивается с возрастом. У здорового новорожденного систолическое артериальное давление составляет 65-70 мм рт. ст., диастолическое – 40 мм рт. ст. В возрасте 3 лет оно соответственно 100 и 60 мм рт. ст. и к 15-16 годам достигает обычных цифр взрослого.

Система дыхания. Особенности строения дыхательных путей создают повышенную склонность к их обструкции. У детей отмечается обильная секреция слизи, узость носовых ходов, большой язык, нередко аденоиды и гипертрофированные миндалины. У детей маленькая функциональная емкость легких, что в сочетании с высоким стоянием диафрагмы и небольшим количеством альвеол, обусловливает низкие резервы дыхательного объема, поэтому увеличение минутного объема дыхания происходит только за счет тахипноэ. Все эти факторы приводят к уменьшению резервных возможностей легких, в связи с чем даже у хорошо оксигенированного ребенка при обструкции верхних дыхательных путей цианоз развивается за несколько секунд.

Из-за высокого расположения гортани, крупного и широкого надгортанника при интубации трахеи лучше использовать прямой клинок, который поднимает надгортанник. Размер эндотрахеальной трубки очень важен, поскольку слизистая у детей весьма ранима, и трубка слишком большого диаметра будет способствовать постинтубационному отеку с обструкцией трахеи после экстубации. У детей до 10 лет следует использовать трубку без манжеты с обязательной небольшой утечкой газотока вокруг трубки при вентиляции.

Терморегуляция у детей несовершенна. Изменение температуры тела в сторону как гипотермии, так и гипертермии вызывает выраженные нарушения жизнедеятельности. Снижение температуры тела на 0,5-0,7°С приводит к нарушению отдачи тканями кислорода, ухудшению микроциркуляции и метаболическому ацидозу, вследствие чего наступают грубые изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, функции печени и почек. У детей, перенесших гипотермию во время анестезии, наблюдается замедленное пробуждение и длительное угнетение рефлексов.

В жаркой операционной дети могут перегреваться, особенно, если у них была высокая температура до операции. Гипертермия может быть спровоцирована введением атропина и ингаляцией эфира. Повышение температуры, если это не связано с характером заболевания, по поводу которого проводится оперативное вмешательство, является противопоказанием к операции.

Гипертермическую реакцию не следует отождествлять с синдромом злокачественной, или «бледной», гипертермии. Температуру воздуха в операционной необходимо постоянно контролировать с помощью обычного термометра.

Дозировка лекарственных средств для ребенка соответствующего возраста составляет часть дозы взрослого. Анестезиологу, работающему со «взрослой» категорией больных, удобно руководствоваться следующим правилом: детям 1 мес. – 1/10 часть дозы взрослого, от 1 до 6 мес. – 1/5, от 6 мес. до 1 г. – 1/4, от 1 года до 3 лет – 1/3, от 3 до 7 лет –1/2 и от 7 до 12 лет – 2/3 дозы взрослого.

Введение в анестезию у детей часто осуществляется ингаляционным методом фторотаном и закисью азота. Если премедикация эффективна, то к лицу спящего ребенка постепенно приближают маску наркозного аппарата, подавая вначале кислород, после чего смесь закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. После того, как маска наложена на лицо, начинают ингаляцию фторотана в минимальной концентрации. Постепенно, по мере привыкания, увеличивают ее до 1,5-2,0 об.%. Удобно использовать для введения в анестезию внутримышечную инъекцию кетамина в дозе 8-10 мг/кг массы тела. Использование такой дозировки обеспечивает не только премедикацию, но и введение в анестезию. Внутривенный способ введения в наркоз применяется ограниченно, ввиду крайне негативной реакции ребенка на венепункцию и окружающую обстановку. Этот путь оправдан лишь в тех случаях, когда у больного заранее катетеризирована вена.

Дети обычно быстрее восстанавливаются после анестезии и операции по сравнению со взрослыми. Следует помнить о возможности возникновения в первые часы после экстубации ларинготрахеита или отека подсвязочного пространства. Ларинготрахеобронхит проявляется грубым кашлем, а в более тяжелой форме — затрудненным дыханием, втяжением грудины и неадекватной вентиляцией. В легких случаях требуется лишь продолжить наблюдение и обеспечить ребенку ингаляцию увлажненного кислорода. В более тяжелых ситуациях через небулайзер подается адреналин. Иногда могут быть эффективны глюкокортикоиды. Если все перечисленные меры неэффективны, отмечается нарастание нарушений газообмена, необходимо реинтубировать трахею трубкой малого размера. Этого осложнения можно избежать, заранее подобрав оптимальный размер эндотрахеальной трубки для проведения анестезии.

Видео


Источники